LA AGRAVACIÓN DEL RIESGO Manuel de Diego Mari

Las consecuencias de una agravación de riesgo para el asegurado pueden llegar a ser extremadamente graves: resolución anticipada del contrato de seguro y subsiguiente situación de desprotección del asegurado. Ello me ha animado a comentar los aspectos principales de este Instituto con el deseo de ser de alguna utilidad para los compañeros mediadores.
Como siempre, y dentro de lo posible, procuraré aligerar esta información prescindiendo de las citas jurídicas no indispensables.
La Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante LCS) se refiere a la agravación de riesgo en sus arts. 11 y 12 del “Titulo Primero. Sección Primera: Preliminar” – conjunto de disposiciones aplicables a todos los contratos de seguro, tanto de “daños” como de “personas” – lo que nos obligará a referirnos a las singularidades de su aplicación a los contratos regidos por el “Título Tercero. Seguros de Personas”.
El art. 11 reza: “El tomador del seguro o el asegurado deberán, durante el curso del contrato, comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubiesen sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.”
Este deber que se impone al tomador o asegurado, pero cuyas consecuencias afectan principalmente al asegurado – titular del interés -, ponen a éstos ante cuatro incógnitas que deberán resolver previamente a su cumplimiento para conservar la plena eficacia de la cobertura y, en último caso, la vigencia contractual:
a) ¿Qué se entiende por agravación de riesgo?
b) ¿Cuáles son las circunstancias y naturaleza de las mismas a las que alude la LCS que hubieran llevado al asegurador a no celebrar el contrato?
c) ¿Cuáles son las que hubieran llevado al asegurador a concluir el contrato en condiciones más gravosas?
d) ¿Qué entiende la LCS por “condiciones más gravosas”?.
Entendemos por “estado de riesgo”– siguiendo a la Profesora Latorre Chiner – “el conjunto de circunstancias relevantes que determinan el grado de probabilidad de que ocurra el evento dañoso al tiempo de la perfección del contrato”. De modo que cualquier circunstancia relevante sobrevenida durante la vigencia del contrato y distinta de las que conformaron el “estado de riesgo” tenido en cuenta por el asegurador para la conclusión del contrato podrá constituir una circunstancia agravatoria del riesgo. Pero cualquier circunstancia que aumente el grado de probabilidad no tiene la consideración jurídica de circunstancia agravatoria. Para que lo tenga, esa circunstancia debe reunir las características de novedad, imprevisibilidad, durabilidad y relevancia.
Por novedad entendemos su inexistencia antes de surgir la relación contractual. Como ésta se basa en la declaración inicial del riesgo que el tomador hace al asegurador, influirá esencialmente en la aceptación del riesgo – consentimiento – y fijación de la prima – causa -, de modo que podemos concluir que será novedosa toda circunstancia inexistente o desconocida en el momento de la conclusión del contrato y que se produce, manifiesta o conoce con posterioridad a su conclusión y durante su vigencia y que altere el equilibrio económico entre las partes.
La imprevisibilidad se refiere al asegurador, en el sentido de que la circunstancia sea ajena al conocimiento técnico presumible que el asegurador debe tener del riesgo y su evolución.
Durabilidad no se refiere a la circunstancia como causa de una alteración del estado de riesgo, sino a que el resultado de su aparición desemboque en una alteración del riesgo duradera, permanente.
La relevancia se refiere a la capacidad de la circunstancia para alterar la probabilidad del riesgo – verificación – y la intensidad del siniestro – magnitud de las consecuencias dañosas.
El conocimiento del “estado de riesgo” le será necesario al asegurador para determinar la “prima pura”. Este conocimiento lo obtiene el asegurador mediante el cuestionario al que se refiere el art. 10 LCS. Por tanto, el cuestionario contiene las “circunstancias relevantes” que cada asegurador considera necesario conocer a fin de poder fijar la prima – prestación del tomador -. Concluido el contrato, se habrá cerrado el sinalagma contractual con el consiguiente equilibrio de las prestaciones. Cualquier cambio del “estado de riesgo” que sea capaz de agravar o disminuir las probabilidades de que se verifique el siniestro alterará los términos de la relación contractual. Si se produce este cambio será necesario restaurar el justo y necesario equilibrio de las prestaciones contractuales. Si esta necesidad se ha producido por un incremento del grado de probabilidad de verificación del evento dañoso, nos encontramos con una agravación del riesgo.
El deber de declaración de la agravación responde, por tanto, a la necesidad de reconstruir el necesario equilibrio de las prestaciones mediante las acciones que la LCS concede al asegurador ejecutadas en la forma prescrita. Si este equilibrio no fuera posible, el contrato deberá resolverse.
El objeto de la comunicación impuesta por el art. 11 LCS será cualquier circunstancia sobrevenida durante la vigencia del contrato que altere el “estado del riesgo” y que cumpla el doble requisito de agravarlo, y de tal forma que la actuación del asegurador hubiera sido distinta a la que tuvo en el momento de la conclusión del contrato, si en ese momento la hubiera conocido. Pero así como el legislador impone al tomador un deber de contestación constreñido únicamente al cuestionario a que se somete, si así se hiciera, en el art. 11 LCS, al tratar del deber, no de contestación, sino de comunicación, el legislador guarda silencio sobre qué circunstancias son las que el tomador debe conocer como agravatorias del riesgo y que moverían al asegurador a la modificación del contrato o a su rescisión. Sólo se refiere al conocimiento del asegurador. Pero esta omisión no puede interpretarse como consideración indiferente del conocimiento que el tomador o asegurado necesita para el cumplimiento del deber que consideramos, pues ello implicaría el deber imposible de comunicar circunstancias desconocidas. El deber versa tanto sobre las agravaciones conocidas por el tomador o asegurado como sobre las agravaciones que razonablemente debiera conocer .
El cuestionario para la declaración del riesgo debe servir de directriz al tomador o asegurado para apreciar la naturaleza agravatoria de la nueva circunstancia, pero acontece con alguna frecuencia que el asegurador no lo presenta, lo que dificulta el cumplimiento del deber de comunicación. De este modo, cuando no se ha sometido al tomador a cuestionario, que éste conozca si las nuevas circunstancias son relevantes o no, se convierte en una carga, si no de imposible cumplimiento, sí de una gran dificultad que me atrevería a calificar de excesiva onerosidad.
Tengamos en cuenta, v. gr., que una circunstancia que podría llevar al asegurador a no concluir el contrato pudiera ser que el riesgo propuesto figurara entre los excluidos por su política de aceptación, lo que no significa una circunstancia agravatoria.
La práctica asegurativa de algunas aseguradoras obvia el problema incluyendo en las condiciones del contrato una relación de las circunstancias que considera agravatorias. Si la póliza no contiene una relación así, creemos con toda modestia que el no constreñir el deber de comunicación de la agravación a las circunstancias consignadas en el cuestionario o las que pudieran desprenderse del contenido de la póliza, sitúa al asegurado en una posición de inadmisible inseguridad jurídica.
Dadas las consecuencias que puede tener el incumplimiento de este deber de comunicación, será conveniente – me atrevería a decir que necesario – prestar atención al problema de la prueba del cumplimiento del deber. Para que la comunicación sea eficaz, el tomador o asegurado deben cerciorarse de que el contenido de ésta es recibido por el asegurador o su agente (art. 10.2 Ley 9/1992, de 30 de abril, de Mediación en Seguros Privados), de modo que, si fuere necesario, pueda probar el cumplimiento del deber. Pero, en cualquier caso, lo que el deber de comunicación pretende no es cumplimiento de un deber por parte del asegurado o tomador, sino, y esto es lo relevante, que el asegurador adquiera conocimiento de la alteración del “estado del riesgo” para que éste pueda tener una actitud preventiva, siendo el deber de comunicación un instrumento para este fin. Así pues, el deber de comunicación pesa sobre el tomador o asegurado “durante el curso del contrato”, y cesa en el momento en que el asegurador adquiera el conocimiento de las nuevas circunstancias, bien por la comunicación del tomador o asegurado, bien por cualquier otro medio. Por ello, aunque la LCS no menciona plazo para el cumplimiento del deber – “tan pronto como le sea posible” – tampoco es necesario, ya que el desencadenante de los efectos jurídicos de la agravación es el conocimiento de ella por el asegurador, y no la comunicación efectuada por el tomador o asegurado .
Las consecuencias jurídicas de la agravación no se desencadenan por la comunicación, sino por, y desde el momento en que el asegurador adquiere conocimiento de ésta, y efectivamente se produce. Se trata de una “declaración de ciencia” que únicamente pretende hacer saber al destinatario un acontecimiento o un suceso, por lo que la comunicación pierde su razón de ser como deber cuando el asegurador conoce por otros medios . Por ello, la comunicación efectuada por persona distinta del tomador o asegurado, exonera a éstos del deber que comentamos.
Para las consecuencias, que veremos, del momento de cumplimiento del deber de comunicación por el tomador o asegurado, podemos concluir, como dice la profesora Latorre Chiner , que, “La diferencia entre comunicación tardía y el incumplimiento del deber de comunicación vendría establecida, a nuestro entender, por la verificación del siniestro. Así, la declaración es tardía en tanto aquél no sobrevenga, mientras que ha habido incumplimiento cuando se ha producido. Por declaración tardía, entenderíamos, por tanto, aquélla efectuada fuera de plazo en las legislaciones que establezcan uno y la que se hubiera realizado con demora o negligencia en los ordenamientos, como el nuestro, que no fijen un tiempo determinado. El incumplimiento, por el contrario, sí va a producir efectos devastadores para el asegurado, pues si sobreviene el siniestro, las consecuencias consistirán en la pérdida de su derecho a la indemnización o en la reducción de la misma.”
Una vez que el asegurador adquiere conocimiento de la agravación por comunicación del tomador o asegurado, por tercero, o por cualquier otro medio, “el asegurador puede, en un plazo de dos meses a contar del día en que la agravación le ha sido declarada, proponer una modificación del contrato” (art. 12 LCS). La expresión “le ha sido declarada” debe interpretarse como “ha sido conocida”, según lo expuesto. La proposición de modificación es una facultad concedida por la LCS al asegurador por la norma dispositiva referida que por tal carácter puede ejercer o no. Si usa de esta facultad, la propuesta de modificación y su formalización se efectuarán por escrito (art. 5 LCS), con observancia de lo dispuesto por el art. 3 LCS para la validez y eficacia de las cláusulas restrictivas o limitativas de los derechos del asegurado.
Esta proposición tendrá naturaleza jurídica de novación, por lo que deberá ser expresamente aceptada por el tomador, no pudiendo interpretarse el silencio de éste como tácita aceptación. El comienzo del plazo (“dies a quo”) de dos meses concedido por la LCS al asegurador computará desde el día en que el asegurador adquiere conocimiento de la agravación, fijándose el término (“dies ad quem”) para el ejercicio de la facultad de proposición de la modificación a los dos meses.
El asegurador, si lo estima conveniente puede aceptar la agravación sin incremento de prima, si ésta sigue siendo suficiente. También puede, como hemos dicho, proponer en tiempo y forma, una modificación para restablecer el equilibrio contractual quebrado. Así, puede:
a) proponer una nueva franquicia o limitación sin modificación de prima,
b) proponer un incremento de prima,
c) proponer un incremento de prima con nueva franquicia o limitación,
d) ejercitar el derecho de rescisión, si se dan las circunstancias necesarias para tan grave decisión.
Lo más frecuente es que la sobreveniencia de una agravación aceptable por el asegurador conlleve un incremento de prima.
Si en el plazo de quince días desde la recepción de la modificación contractual propuesta por el asegurador, el tomador la acepta, ésta entrará en vigor el mismo día en que la agravación se produzca, no en la fecha en que se comunicó. Si el tomador rechaza la modificación o transcurre el plazo de quince días (art. 12, párr. primero LCS) sin contestación, el asegurador puede rescindir el contrato, previa advertencia al tomador de su intención rescisoria. Para ello, deberá dar al tomador un nuevo plazo de quince días, a contar desde la fecha de comunicación del rechazo o desde el último día del plazo de contestación del tomador, en caso de silencio de éste, para que conteste a la comunicación del propósito de rescisión. Se puede entender este nuevo plazo como una oferta del asegurador al tomador para que reconsidere su postura, o tome las medidas preventivas que estime oportunas ante la extinción del contrato.
Si el tomador no cambia o reconsidera su postura – rechazo o silencio -, dentro de los ocho días siguientes, el asegurador confirmará su decisión de rescisión, indicando la fecha en que cesará la cobertura.
Un problema que se puede plantear es si en el ínterin de este proceso, y antes de que se produzca la rescisión, sobreviene el siniestro.
En caso de que la comunicación de la agravación no se haya producido por mala fe del tomador o asegurado, y no por simple negligencia, y el asegurador no hubiera tenido previamente a la ocurrencia del siniestro conocimiento de la agravación por otro medio, el asegurador queda liberado de su prestación. En otro caso, “la prestación del asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera identidad del riesgo” (“regla de equidad”, art. 12, “in fine”, LCS).
Si ante la agravación la postura del asegurador hubiera sido la exclusión de la circunstancia agravatoria o establecimiento o aumento de franquicia, sobrevenido el siniestro antes que el asegurador tuviera conocimiento de la agravación o antes de transcurrido el plazo de aceptación del tomador de la propuesta de nuevas condiciones, éstas se aplicarán a la liquidación del siniestro. En definitiva, sea incrementando la prima (lo más frecuente), sea limitando o restringiendo los derechos del asegurado, se trata de restablecer el equilibrio económico contractual.
El párrafo segundo del art. 12 LCS parece conceder otra opción al asegurador ante el hecho de la agravación: “el asegurador igualmente podrá rescindir el contrato comunicándolo por escrito al asegurado – en este caso no al tomador ya que es el asegurado quien va a sufrir las consecuencias adversas de la decisión del asegurador – dentro de un mes, a partir del día que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo”.
La interpretación de este precepto ha de matizarse, porque de ningún modo significa que el Legislador tuviera la intención de otorgar al asegurador dos alternativas para una misma circunstancia – la agravatoria – sobrevenida durante el curso del contrato.
A la luz del principio de preferencia del mantenimiento del contrato de seguro, y de que éste, como dice el maestro Garrigues, lo primero que debe ofrecer es seguridad, tanto en las condiciones de cobertura como en la duración pactada, no podemos considerar esta opción como simple alternativa del asegurador. Éste deberá procurar, por lo dicho, y por la protección mutual de los asegurados, el mantenimiento del contrato. Únicamente cuando no sea posible técnicamente este mantenimiento, o la circunstancia agravatoria fuera imputable al asegurado, será lícito el ejercicio del derecho de rescisión. Si el restablecimiento del equilibrio contractual no fuera posible, o la agravación fuera imputable al asegurado (art. 1.294 CC), la opción de rescisión será legítima. De lo contrario, el principio de permanencia del contrato y el de prohibición de confiar la validez y el cumplimiento de los contratos a una de las partes (art. 1.256 CC), se verían vulnerados.
Si la agravación no fuera imputable al asegurado, en caso de rescisión, el asegurador deberá extornar la parte de prima correspondiente al período en curso en que el riesgo deje de estar cubierto. En cambio, sí hará suyas las primas cuando le sea imputable, incumpla el deber de comunicación por mala fe o culpa, o incluso cuando el tomador o asegurado provocara la rescisión negándose caprichosamente a la modificación propuesta por el asegurador.
Así pues, ante la agravación sobrevenida durante el transcurso del contrato de seguro, el asegurador debe procurar mantener a ultranza la vigencia del mismo. Solamente en caso de que el tomador se niegue al restablecimiento del equilibrio contractual, éste no sea posible, o la circunstancia agravatoria fuera imputable al asegurado, el asegurador tendrá el derecho de rescisión.
Aunque el régimen de la agravación se desarrolla en plenitud en los seguros de daños, también se manifiesta en los seguros de personas, si bien con importantes peculiaridades.
Tanto lo dispuesto en los arts. 10 – deber de declaración – como 11 y 12 LCS – deber de comunicación de la agravación y consecuencias jurídicas – son aplicables a los seguros regulados por el Título III. Seguros de Personas., pero estos regímenes se hayan muy condicionados por las características que presenta el interés respecto a los seguros de daños. No obstante, en los seguros de accidentes o enfermedad, el régimen de la agravación no presenta diferencias con los seguros de daños, excepto las peculiaridades de su aplicación a la salud o integridad física de las personas.
En los seguros de accidentes hemos de señalar que el cambio de profesión del asegurado, junto a las distintas actividades realizadas por éste, sí pueden constituir una agravación, mientras que en la modalidad de “seguro de accidentes profesional”, el cambio de profesión no constituye una agravación sino un riesgo diverso no cubierto por la póliza.
La enfermedad sobrevenida al asegurado durante la vigencia del contrato de seguro de accidentes, sí constituye una agravación, pero la consideración igualitaria de cualquier enfermedad en las consecuencias de un accidente que contienen las pólizas al uso, no es admisible. Habrá de estarse a la influencia de la magnitud de la enfermedad respecto al riesgo.
En los seguros de vida, la agravación del estado de salud del asegurado no significa que sobrevenga la agravación a que se refiere el régimen general del art. 11 LCS. El declive biológico por el transcurso del tiempo o el deterioro de la salud ya se ha tenido en cuenta por el asegurador al calcular la prima, por lo que tales circunstancias no son imprevisibles. Así pues, no cabe ni la modificación contractual, incremento de prima o rescisión. No acontece así cuando la agravación se da en la modalidad de seguro temporal renovable, ya que la probabilidad se calcula para la anualidad de que se trate. En este caso, el régimen general de la agravación sí será aplicable al contrato.
Como se ha dicho, en los seguros de vida, el deterioro de la salud obra sobre el riesgo de modo inverso, según se trate de un seguro de fallecimiento o de supervivencia.
En cuanto a la inexactitud o reticencia en la declaración del riesgo, si ésta se descubre antes de que la póliza goce de indisputabilidad, se aplicará el régimen general de la agravación si de tal inexactitud o reticencia se derivara una circunstancia agravatoria. Transcurrido el plazo de un año, o uno más breve si así se hubiera pactado (art. 89 LCS), el asegurador no podrá impugnar el contrato, pero nada obsta a que, fuera del estado de salud, que no constituye, como hemos dicho, circunstancia agravatoria, y la inexactitud en la edad declarada (circunstancia y consecuencias previstas por el art. 90 LCS), para que pudiera darse una agravación con la consiguiente aplicación del régimen general. En caso de aplicación de este régimen, ha de advertirse la especialidad de las consecuencias de la rescisión en los seguros de vida: reintegro al tomador del “valor de rescate”.
¿Tiene el corredor algún deber si se produce la agravación?
El art. 14.2, “in fine”, de la Ley 9/1992, de 30 de abril, de Mediación en Seguros Privados (LMSP) dice que “Los corredores de seguros... velarán por la concurrencia de los requisitos que ha de reunir la póliza para su eficacia y plenitud de efectos”. Ello impone al corredor el deber de conocer el cuestionario y las respuestas a éste que sirvieron de base para la conclusión del contrato, de modo que debe advertir al tomador de las consecuencias de la variación a futuro de las circunstancias consignadas, así como comunicar al tomador, ante cualquier variación que se pudiera producir y de la que tenga conocimiento por cualquier medio, su deber de comunicación. En mi opinión, para el mantenimiento de la “eficacia y plenitud de efectos” del contrato, el corredor debe desplegar la diligencia necesaria, sin que este deber le imponga, ni al asegurador tampoco, la verificación periódica del riesgo; sería una carga económica excesiva. Su actividad y cuidado radicará en un exquisito cumplimiento del deber de información y asesoramiento apropiado al riesgo.