LA MODIFICACION UNILATERAL DEL CONTRATO DE SEGURO

Voy a exponer a continuación, un caso muy curioso que recientemente ha sido resuelto en favor de un asegurado por uno de los Juzgados de Primera Instancia de Valencia, que pone de manifiesto hasta que punto llegan las aseguradoras para no hacer frente a las indemnizaciones derivadas de un siniestro.

El caso es el siguiente:

En el año 1.991, una persona suscribe con una Mutualidad de Previsión Social, un contrato de seguro de asistencia sanitaria, en virtud del cual la Mutualidad se obligó, a cambio de la prima correspondiente, a proporcionar al asegurado la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones que se detallaban en las condiciones particulares.

El asegurado contrató todas las contingencias posibles que en ese momento ofrecía la Mutualidad.

Durante el año 2.004, el asegurado-mutualista ingresó en una clínica para ser intervenido quirúrgicamente de cierre C.I.A. (comunicación interauricular) con C.E.C. (circulación extracorpórea) y fisioterapia respiratoria en relación con dicha operación, al objeto de tratar su cardiopatía congénita diagnosticada como comunicación interauricular.

Es decir, se le practicó una intervención quirúrgica por una enfermedad congénita, de la que hasta la fecha de la operación no había existido ninguna sintomatología.

La citada intervención generó una serie de gastos que fueron sufragados por el asegurado, y que al estar cubiertos por la póliza concertada, fueron reclamados a la Mutualidad aseguradora.

Sorprendentemente, en contestación a su reclamación, el asegurado recibió una carta en la que se le decía que dicha operación quedaba fuera de la cobertura del seguro, toda vez que el día 31 de mayo de 1.995, la Junta General de la Mutualidad, aprobó ampliar el artículo 2 de las Condiciones Generales de los contratos de todos los mutualistas con un nuevo párrafo, cuyo tenor es el siguiente:

“En ningún caso se ampararán las consultas o tratamientos médicos por enfermedades, defectos o deformaciones físicas preexistentes a la fecha de inclusión en el seguro, ni por enfermedades congénitas o hereditarias.”

Es decir, que la Mutualidad rechaza el pago de la operación, amparándose en una exclusión de la cobertura del seguro, introducida con posterioridad a la suscripción del contrato en virtud de un acuerdo adoptado en Junta General.

Su tesis consistía en que, según los Estatutos de la Mutualidad, de la cual el asegurado formaba parte, los acuerdos adoptados en Junta General obligaban a todos los mutualistas.

De esta manera, al asegurado no le quedó más remedio que demandar judicialmente a la Mutualidad reclamando los gastos que su intervención quirúrgica había provocado.

Pues bien, la sentencia dictada por el Juzgado, haciendo suyos los argumentos que el asegurado esgrimía en su demanda, otorga a éste la razón, en base a los siguientes fundamentos:

1º.- El acuerdo adoptado en Junta General, pese a ser de obligada observancia para todos los mutualistas, en ningún caso puede obligar a aceptar las modificaciones unilaterales de las condiciones del contrato de seguro.

2º.- Además, hay que tener en cuenta que según los estatutos, a la Asamblea General no se le atribuyen facultades para modificar unilateralmente las condiciones generales de las pólizas que ya se encontraban suscritas con anterioridad para establecer exclusiones de la cobertura, sino media el conocimiento y aceptación expresa del asegurado.

3º.- La dimensión privada del contrato de seguro que vincula al asegurado con la Mutualidad, determina que sea aplicable la Ley de Contrato de Seguro, y en particular el artículo 5 de dicha Ley que exige que el contrato de seguro y sus modificaciones o adiciones deberán ser formalizadas por escrito.

En el caso narrado, no consta que la modificación haya sido aceptada por el asegurado ni que ésta haya sido formalizada por escrito entre las partes.

4º.- Cualquier otra interpretación iría en contra de las normas más esenciales, no sólo de la Ley de Contrato de Seguro, sino de las más esenciales normas de derecho privado que proscriben que la validez y el cumplimiento de los contratos pueda dejarse al arbitrio de una sola de las partes.

5º.- En todo caso, las modificaciones unilaterales retroactivas en el tiempo que establezcan una restricción de los derechos del asegurado, en cuanto a que no se cubran determinados eventos que sí que cubrían los contratos anteriores celebrados con la aseguradora, son inoperantes respecto de los contratos que ya existieren y que sí que cubrían dichas contingencias, salvo aceptación expresa y escrita del asegurado.

Lo lamentable de estos casos, reside en las peculiares y rebuscadas interpretaciones que efectúan las aseguradoras para no pagar los siniestros sistemáticamente, completamente contrarias a derecho y que obligan al asegurado a instar un procedimiento judicial para reclamar lo que legítimamente le corresponde.

José Luis Ferrer Grima.
Ferrer Grima & Asociados
Enero 2.005.