-Agente exclusivo.
-Agente Vinculado.
-Corredor de Seguros.
-Sociedad de Agencia Exclusiva de Seguros.
-Sociedad de Agencia Vinculada de Seguros
-Sociedad de Correduría de Seguros
2.- Datos personales:
Apellidos:_______________________________________________________
Nombre: _______________________________________________________
NIF: _____ Fecha Nacimiento: _______________
Lugar: ___________________________Nacionalidad actual: ______________
Domicilio: __________________________________________nº: __________
Localidad:___________________ Provincia: ___________C.P.:___________
Teléfono: ____________________________________ Móvil: _____________
3.- Datos profesionales:
Sociedad que representa:._________________________________________
_____________________________________ C.I.F.: ____________________
Nº Diploma de Mediador: ________________ Fecha expedición:___________
Despacho: Calle: _______________________________ nº:_______________
Localidad: __________________ Provincia ________________C.P.:________
Teléfono: _____________ Fax: ____________________Móvil:____________
Nº autorización administrativa: ____________Fecha expedición:___________
E-mail: _________________________________________________________
Página web: ____________________________________________________
Si se trata de Agente o Sociedad de Agencia:
Entidad o Entidades Aseguradoras con la que tiene contrato de Agencia y fecha:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Si se trata de Corredor o Sociedad de Correduría:
Entidad o Entidades Aseguradoras con las que tiene carta de condiciones y fecha:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Diligencia entrada de la Solicitud |
| Fecha_______________ |
| Nº Registro __________ |
| Por el Colegio: |
| Firma: Cargo: |
Otros datos para completar la ficha del colegiado:
Para agilizar los cobros de todos los recibos que se producen díganos Banco o Caja de Ahorro donde deben presentarse al cobro:______________________________ __ Entidad:_ _____________________
Oficina: __________D.C.: ______ nº Cuenta:_ _______________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
El colegiado se compromete al abono de la cuota anual, independientemente de que su pago sea fraccionado.
Lugar y fecha de la solicitud.
En _________________ , a _____________________de _______________________
(Firma interesado)
ACUERDO DE LA JUNTA DE GOBIERNO DEL COLEGIO:
Examinada la documentación a que se refiere la presente solicitud a tenor de las normas legales, reglamentarias y estatutarias vigentes, en la Junta de Gobierno de fecha _______ de ____________________ de 201 ____, ha recaído el siguiente acuerdo: CONCEDERLE EL ALTA COLEGIAL POR ENCONTRAR CONFORME LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA.
______________, a ______ de ____________201____
PRESIDENTE EL SECRETARIO
Documentación que se adjunta:
- Fotocopia Diploma o Certificado Grupo A de Mediador de Seguros
- Fotocopia del D.N.I./N.I.F.
- Una fotografía tamaño carné
- Declaración solemne de no estar incurso en incompatibilidades.
Agentes de Seguros: - Fotocopia del Contrato de Agencia.
- Fotocopia Escritura Constitución (sociedades).
- Fotocopia CIF
Corredores de Seguros: - Fotocopia autorización administrativa.
- Fotocopia Escritura Constitución (sociedades).
- Fotocopia CIF
La información por Ud. facilitada tiene carácter voluntario, teniendo como finalidad la constitución de un fichero de datos de carácter personal del Colegio de Mediadores de Seguros de Valencia. El responsable del tratamiento del fichero lo será el citado Colegio. Ud. tiene derecho a acceder al citado fichero y a rectificar y/o cancelar sus datos. Si no desea recibir información adicional no relacionada con el Colegio indíquelo con una X en esta casilla ___ |
